Ortopedik Cerrahi Hastalarında Antikoagülasyon Ve Venöz Tromboembolizm Profilaksisi

0 395

Venöz tromboemboli (VTE), majör ortopedik girişimler sonrası karşılaşılan önemli bir komplikasyondur. Doku travması ya da damar endotelinin zedelenmesini takiben salınan doku faktörü, koagülasyon kaskadı (mekanizması) nı tetikler. Bu açıdan bakıldığında tüm majör ortopedik cerrahiler VTE açısından riskli ameliyatlardır. Venöz tromboembolizmin nedeni, çoğunlukla bacak derin venlerinde oluşan trombüslerdir. Bu trombüslerden bir kısmı koparak dolaşım yolu ile akciğerlere gelir ve pulmoner tromboembolizme yol açar.

Ortopedi ve travmatolojide majör ortopedik cerrahi olarak anılan total kalça protezi (TKP), total diz protezi (TDP), ve kalça kırığı sık yapılan ameliyatlardır. Bu grup hastaların ameliyatlarından sonra görülen komplikasyonlardan biri de VTE’ dir. Major ortopedik cerrahilerden sonra VTE riskini azaltmak amacıyla birçok kılavuzda farmakolojik ajan önerilmektedir ancak uygun hastada doğru VTE ajanının tercih edilmesi önemlidir. Çünkü malignensi, pulmoner hipertansiyon, miyeloproliferatif hastalıklar gibi eşlik eden hastalıklar veya VTE öyküsünün olması durumunda, profilaksi ajanlarının yetersiz kullanılması VTE riskinde artışa neden olurken kanama riski göz önünde bulundurulmaksızın potent antikoagülanların kullanılması da majör kanamalara yol açar.

Preoperatif Dönemde Hemostatik Riskin Değerlendirilmesi  

Hemostazın potansiyel anormalliklerini belirlemek için preop dönemde rutin değerlendirmenin bütün hastalara yapılması gereklidir. Kanamaya eğilim açısından ilaç anamnezi iyi alınmalıdır. Günlük yaşamda sık olarak kullanılan NSAID’ lar kanamaya neden olabilirler. Bu nedenle antikoagülanlar mutlaka sorgulanmalıdır.

VTE Risk Faktörleri

  • Aktif kanser ya da kanser tedavisi uygulanıyor olmak
  • Altmış yaş ve üstünde olmak
  • İmmobilizasyon (> 72 saat)
  • Sigara içmek
  • İnflamatuvar hastalık
  • Yoğun bakım hastası olmak
  • Dehidratasyon
  • Bilinen trombofilik hastalık
  • Obezite (vücut kitle indeksinin 30 kg/m² üzerinde olması)
  • Hastada ya da birinci dereceden yakınında geçirilmiş VTE öyküsünün olması
  • Hormon replasman tedavisi alıyor olmak
  • Östrojen içeren doğum kontrol hapı kullanıyor olmak
  • Flebitli variköz venlerin bulunması, venöz yetmezlik
  • Bir ya da daha fazla önemli komorbiditenin bulunması (kronik kalp hastalığı; metabolik, endokrin ya da solunumsal hastalıklar; akut enfeksiyonlar, inflamatuvar hastalıklar)
  • Hamilelik ya da altı hafta içinde doğum yapmış olmak
  • Ortopedik cerrahi (total kalça protezi, total diz protezi ve kalça kırığı hastaları) varlığı
  • Non-ortopedik cerrahi (genel cerrahi, abdominal, jinekolojik, toraks, ürogenital, travma ve kanser cerrahisi) hastası olmak.

 VTE ve tekrarlayan VTE için birçok risk faktörü vardır. Major ortopedik cerrahilerde en sık görülen risk faktörleri; obezite, uzamış immobilizasyon, sigara içme ve venöz yetmezliktir. Major ortopedik cerrahiler yanında, hastanın kendisine ait tanımlanmış ek klinik riskler aşağıda belirtilmiştir.  Bu riskleri taşıyan hastalarda, VTE oluşmadan, mekanik ya da farmakolojik yöntemlerle yapılan koruyucu tedaviye birincil koruma (TP) denir. İmmobilizasyon, en az üç gün süre ile yatağa bağımlılık, ya da zamanın büyük bir kısmını, yatarak ya da oturarak geçirmek durumunda olmak olarak tanımlanır. VTE ‘nin gelişiminde immobilizasyonun önemi vurgulanır.

Profilaksi yönteminin seçiminde;  VTE risk düzeyi, hastanın klinik koşulları, kanama riski, seçilecek yöntemin komplikasyonları, hastanın tercihi ve hastanın yönteme uyumu dikkate alınmalıdır. Farmakolojik tromboflaksi yapılacak olan hastalar, profilaksi başlamadan önce, özellikle kanama riski açısından da değerlendirilmelidir. Trombofilaksi sırasında kanama riskini arttıracak klinik durumlar olabilir. Ayrıca ileri yaş (75 yaş üstü), aktif kanser ve trombofilaksi süresinin uzaması kanama riskini arttıran önemli nedenlerdir.

Kanama Riskini Arttıran Klinik Durumlar

  • Aktif kanama
  • Akut inme
  • Trombositopeni (75.000/ mm3)
  • Edinsel kanama diyatezi varlığı (akut karaciğer yetersizliği (INR >1,5), böbrek yetersizliği (GFR<30 Ml/dk/ m²))
  • Tedavisiz kalıtsal kanama diyatezinin olması (hemofili, von Willebrand hastalığı…)
  • Eşzamanlı oral antikoagülan kullanımı
  • Son dört saat içinde yapılmış lomber ponksiyon, epidural/spinal anestezi
  • Kontrolsüz sistemik hipertansiyon (230/120 mmHg ve üstü)

Major ortopedik cerrahi olarak kabul edilen kalça kırıkları, diz ve kalça artroplastileri mutlaka tromboemboli profilaksisi verilmesi gereken yüksek risk grubundadır. Bunların yanında paraziye neden olan akut spinal yaralanmalar ve multipl genel vücut travmalarına da mutlaka trombofilaksi verilmelidir.

VTE Ve Kanama Riskleri Açısından Profilaksi Yöntemleri

Profilaksi yönteminin seçiminde; VTE risk düzeyi, hastanın klinik koşulları, kanama riski, seçilecek yöntemin komplikasyonları, hastanın tercihi ve hastanın yönteme uyumu dikkate alınmalıdır. Trombofilaksi; mekanik ve farmakolojik trombofilaksi olmak üzere ikiye ayrılır.

1. Mekanik Profilaksi

Basınçlı elastik çorap ve pnömatik kompresyon cihazlarıdır. Bu cihazlar kanı yüzeyel venlerden derin venlere yönlendirerek, derin venlerdeki kan hacmini ve akım hızını arttırmak yolu ile venöz stazı azaltır. Bu yöntemler asemptomatik DVT oluşmasını %50-60 oranında azaltır. Mekanik yöntemlerin hastanın hareketlerini kısıtlamak ve yaşam konforunu bozmak, cilt sorunları oluşturmak için sakıncaları vardır. Bu nedenle yöntem seçiminde hasta uyumu dikkate alınmalı, hastalar yeterince bilgilendirilmeli ve kullanım konusunda eğitilmelidirler.

2. Farmakolojik Profilaksi

VTE riski orta ve yüksek hastalarda en güçlü ve etkin trombofilaksi stratejisi, antikoagülan ilaçların profilaksi dozları ile yapılan farmakolojik profilaksidir. Son zamanlarada aspirinin de etkin profilakside kullanılabileceği gösterilmiştir. Düşük doz aspirin ile yüksek doz aspirinin VTE profilaksisinde anlamlı bir farkı olmadığı için yan etki ve risk faktörleri göz önüne alındığında profilakside düşük doz aspirin önerilmektedir. Profilaksi dozunda dahi olsalar antikoagülanların majör ya da minör kanamaya neden olabilecekleri unutulmamalıdır.

Daha fazla içerik

Ortopedik cerrahi sonrası VTE profilaksisinde kullanılan ajanlar, genel olarak yedi grupta sınıflandırılabilir:

  1. Vitamin K antagonistleri
  2. Heparin
  3. Düşük molekül ağırlıklı heparinler (DMAH)
  4. İndirekt Faktör Xa inhibitörleri
  5. Direkt Faktör Xb inhibitörleri
  6. Direkt trombin inhibitörleri
  7. Asetilsalisilik asit

Vitamin K Antagonistleri

Warfarin sodyum etken maddesi içeren (Türkiye’deki ticari isimler : Coumadin, Orfarin) ilaçlardır. Warfarin, hızlı şekilde etki gösteren oral bir antikoagülan ajandır; kalsiyuma bağlı pıhtılaşma faktörlerinin  (faktör II, XII, IX ve X) biyolojik aktif formlarının ve regülatuvar protein C, S ve Z’nin sentezinin inhibisyonu yoluyla etki eder. Terapötik aralığı çok dar olan bu ilacın günlük dozu, oral olarak kullanılan 5-10 mg dır.  Warfarin in etkisi INR ile takip edilir. INR protrombin zamanının (PZ) standardize edilmiş oranıdır. Warfarin kullanımında karşılaşılabilen en ciddi yan etki kanamadır. Özellikle INR değeri 5’in üzerinde ise bu risk daha ciddi oranda artar. Olası bir kanama durumunda ; antidot olarak K vitamini, taze donmuş plazma (TDP) ya da konsantre protrombin kompleksi uygulanabilir. Warfarin, elektif total kalça artroplastisi (TKA) ve total diz artroplastisi (TDA) sonrası VTE profilaksisinde etkinliği kabul görmüş ve uzun süredir kullanılmakta olan bir ajan olmasına rağmen, ameliyat sonrası erken dönemde antikoagülan etkinliğinin yeterli olmaması, sık INR takibi gerektirmesi ve kanama riski nedeniyle son yıllarda kullanımı giderek azalmıştır.

Heparin

Heparin Sodyum (Türkiye’deki ticari isimler: Heparin Sodyum, Heparinum, Koparin, Nevparin, Poliparin, Seloparin, Vasparin) etken maddesi içeren ilaçlar bu gruba girer. Standart heparin,  literatürde genellikle unfraksiyone heparin (UFH) olarak adlandırılır. Heparin doğal olarak vücudumuzda mast hücreleri tarafından da üretilen pıhtılaşma engelliyici bir proteoglikandır. Akut VTE olaylarının tedavisinde sıklıkla tercih edilen UFH, intravenöz ya da subkutan olarak uygulanabilir. İntravenöz uygulama hemen etkisini gösterirken, subkutan uygulamada terapötik etki 20-60 dk içinde başlar. Uygulama sonrası monitörizasyonda, altı saatte bir aktivite parsiyel tromboplastin zamanı (Aptt) kontrolü önerilir. Tedavi dozu belirlenince bu süre uzatılabilir. Diğer antikoagülan ajanlarda olduğu gibi, istenmeyen ve en sık görülen yan etki kanamadır. Diğer iyi bilinen yan etki ise, heparin kaynaklı trombositopenidir. (Heparin Induced Thrombocytopenia- HIT). Olası bir HIT durumunda UFH’ nin kesilmesi ve direkt trombin inhibitörü ya da Faktör Xa inhibitörü ile tedaviye devam edilmesi önerilir. Heparinin antidotu protamin sülfattır. Kısa yarılanma ömrü nedeniyle, toksisite kontrolü genelde kolaydır.

Düşük Molekül Ağırlıklı Heparinler (DMAH)

Enoksaparin (Türkiye’deki ticari isimler: Axeparin, Clexane, Enox, Oksapar), bemiparin (Türkiye’deki ticari ismi Hibor), dalteparin (Türkiye’deki ticari isim: Fragmin), tinzaparin (Türkiye’deki ticari isim Innohep) ve parnaparin (Türkiye’deki ticari isim Fluxum) etken maddesi içeren ilaçlar DMAH grubundadır. Bu moleküller, farklı yapı ve farmakolojik özellikleri nedeniyle birbirlerine ya da heparine dönüşemezler. Subkutan uygulama sonrası 3-5 saatte, dolaşımda pik doza ulaşılır ve bu moleküllerin yarılanma ömrü UFH’ ye göre daha uzundur (17-21 saat). UFH’ ye kıyasla doz-etki profili daha öngörülebilir olan DMAH grubu, VTE profilaksisi için sık kullanılan ajanlar arasındadır. DMAH uygulaması sonrasında, warfarin ya da UFH’ de olduğu gibi, sıkı laboratuvar takibi gerektirmez. Tedavi dozunda DMAH kullanan hastalarda, cerrahiden 12 veya 24 saat önce ilacın kesilmesi, ameliyat sonrası 6-12 saat sonra başlanması önerilir. DMAH’ler esas olarak böbreklerden atılmaktadır bu nedenle böbrek yetmezliği hastalarında ilacın yarılanma ömrü uzayacağı için doz ayarlaması önerilir.

İndirekt Faktör Xa İnhibitörleri

Fondaparinuks, sodyum etken maddesi içeren (Türkiye’deki ticari isim: Arixtra) bir ilaçtır; heparinlerde bulunan doğal pentasakkaritin sentetik analoğudur. Fondaparinuks, trombin üzerinde hiçbir etkisi olmadan antitrombine bağlanarak etki gösterir ve esas olarak böbreklerden atılır. Böbrek yetmezliği olan hastaların da bu ajanın kullanımı kontraendike olarak kabul edilmektedir. Aynı zamanda 50 kg altında bireylerde de bu ilacın kullanılması önerilmez. Subkutan uygulama sonrası hızla ve tamamen absorbe olur ve böbrek fonksiyonları normal olan bir bireyde yarı ömrü 17-21 saattir. Fondaparinuks uygulamasına ameliyattan altı saat sonra başlanması önerilir. Uzun yarılanma ömrü nedeniyle, olası toksisite tablosu ciddi sorun olabilir. Antidot olarak rekombinant aktivite faktör XII ile koagülasyon ve hemostaz sağlanabileceği bildirilmiştir.

Direkt Faktör Xa İnhibitörleri

Bu grupta, apiksaban (Türkiye’deki ticari ism Eliquis), rivaroksaban (Türkiye’deki ticari isim Xarelto) ve edoksaban (Türkiye’deki ticari isim Lixiana) gibi ajanlar bulunur. Bu ajanlar, tromboz kaskadındaki Faktör Xa’yı selektif olarak inhibe ederek antikoagülan etki sağlamaktadır. Bu ajanlar ayrıca protrombinaz aktivitesini de inhibe eder. Heparin kullanımı komplikasyonu olan HIT durumunda da bu ilaçların kullanımı önerilir. Rivaroksaban; üç saat içinde kanda pik yaparak hızla etki gösteren bir moleküldür. Günde tek doz olarak kullanılan rivaroksabanın, farmakolojik etkisi 24 saat devam eder. Günlük doz aç ya da tok şekilde oral olarak alınan 10 mg şeklindedir. Cerrahi sonrası hemostazı sağlaması açısından, ameliyatı takip eden 6-10 saat içinde alınması önerilir.

Apiksaban; oral olarak alınabilen, üç saat içinde maksimum kan değerine ulaşabilir. Cerrahiden 12-24 saat sonra başlanmak üzere günde iki defa 2,5 mg şeklinde kullanılması önerilir.

Tüm antikoagülan ilaçlarda olduğu gibi, direkt Xa inhibitörlerinin majör yan etkisi de kanamadır.

Direkt Trombin İnhibitörleri

Dabigatran (Türkiye’deki ticari isim Pradaxa) trombini direkt inhibe ederek etki gösteren bir direkt trombin inhibitörüdür (DTI). Dabigatran oral, argatroban ve bivalirudin ise parenteral olarak uygulanabilen direkt trombin inhibitörleridir. Bunların heparinden farkı da bir faktöre ihtiyaç duymadan direkt trombini inhibe etmesidir. Bu ajanlar HIT olgularında da tercih edilebilir. Dabigatran %80 oranında böbreklerden atılır. Dolayısıyla, böbrek yetmezliği olan hastalarda dikkatle kullanılmalıdır. DTI kullanımı sonrasıen sık karşılaşılan komplikasyonlar, GİS ve intrakraniyal kanamalardır. Bu komplikasyon doza bağlıdır ve 75 yaş üstü hastalarda daha sık rastlanır. Dabigatran antidotu olarak geliştirilen idarucizumabın, dakikalar içinde etki göstererek ilaç etkisini nötralize ettiği bildirilmiştir. Toksisite durumlarında tam kan ve TDP replasmanı önerilir. Böbrek fonksiyonu bozuk olan hastalarda koagülopati ve hayatı tehdit eden kanamaya neden olan dabigatran toksisitesi varsa, hemodiyaliz önerilir.

Asetilsalisilik asit

Asetilsalisilik asit etken maddesi içeren (Türkiye’deki ticari isimler Aspirin, Ataspin, Coraspin, Dispril, Ecopirin, Pharmaspirin) vir ilaçtır. Asetilsalisilik asit; antikoagülan, analjezik, antipiretik ve antiinflamatuvar etkileri çok iyi bilinen ve 100 yıldan uzun süredir kullanılan bir moleküldür. Asetilsalisilik asit, trombüs oluşumunu önlemede çok sayıda mekanizma üzerinden etkili olmaktadır. Bilindiği gibi, trombüs oluşumunda trombositler önemli rol oynar. Asetilsalisilik asit ise, trombositleri inhibe ederek trombüs oluşumunu önlemede etkilidir. Asetilsalisilik asit, siklooksijenaz (COX) kanallarındaki serin rezidüsünün asetilasyonunu etkiyerek, megakaryositin katalitik bölgesine substrat akışını ve yeni üretilen trombositlerin agregasyon özelliğini engeller. Bu etki, yeni üretilen trombositin tüm hayatı boyunca sürer.

Oral alım sonrası asetilsalisilik asit, mide ve barsaktan hızlı şekilde absorbe olup 40 dk içinde maksimum plazma seviyesine çıkmakta ve bir saat içinde maksimum plazma seviyesine antiplatelet etkisi gösterir. Asetilsalisilik aside yönelik özel bir antidot yoktur. Olası toksisite durumunda, destek tedavisi ve kontrol edilemeyen durumlarda, hemodiyaliz önerilir.

Ceylan, H. H., & Azboy, İ. Ortopedik cerrahi ve venöz tromboembolizm profilaksi ajanları: farmakolojik yöntemler. TOTBİD DERGİSİ, 489.

Koçyiğit, A., & Atilla, B. Venöz tromboembolizm risk faktörlerinin değerlendirilmesi. TOTBİD DERGİSİ, 473.

Cevap bırakın

E-posta hesabınız yayımlanmayacak.