Güvenlik Raporlama Sistemi Hakkında Ne Kadar Bilgi Sahibiyiz?

Modern hemşireliğin kurucusu Florence Nightingale, 1863 yılında ‘Hastanedeki ilk kural, hastaya zarar vermemektir.’ diyerek sahip olmamız gereken ilk ve en önemli prensibimizi bizlere verdi.

Sağlık bakım profesyonelleri olarak hastaların takip ve tedavilerini sürdürürken dikkat etmemiz gereken bir diğer konu da hasta güvenliği kültürüdür.

Peki hasta güvenliği hakkında neler biliyoruz?

Aslında çalışma hayatımızda süregelen alışkanlıklarımızla farkında olmadan hasta güvenliği sağlamaya çalışıyoruz. Örneğin bir hastanın düşme riskini veya cilt bütünlüğünde bozulma riskini değerlendirip bunlara yönelik önlemler alıyoruz.

Peki bu durumlar başımıza geldiğinde neler yapıyoruz?

İşte güvenlik raporlama sistemi böyle durumlarda devreye giriyor.

Kurumlarda oryantasyon eğitimlerinde sıkça adı geçen bu sistemin doğru anlatılması ve anlaşılması oldukça önemlidir. Birçoğumuz bu sistemden korkuyoruz çünkü doğru bir şekilde bilgi sahibi olamıyoruz. Yöneticiler ve çalışanlar tarafından doğru algılanmayan bu sistem biz sağlık çalışanları için bir tehdit unsuru olarak algılanıyor.

Sağlık Bakanlığı tarafından oluşturulan güvenlik raporlama sistemi, kurumda yaşanan aksaklıkların tespit edilmesi ve iyileştirilmelerin yapılmasını, yaşanılan hataların tekrarlamamasını sağlamaktadır.

Bu sistemi bir örnek olay ile ele alalım. Bir tedavi hazırladınız ve uygulamak için hastanızın yanına gittiniz ve hasta kol bandını kontrol etmediniz. Tedaviyi tam uygulayacakken yanlış hasta olduğunu fark ettiniz ve uygulama yapmadınız. Bu yaşanılan olay ‘ramak kala’ olarak değerlendiriliyor. Fakat yanlış hasta olduğunu fark edemediniz ve ilacı uyguladınız kabul edelim. Hastada herhangi bir yan etki oluşmadı ve bir zarar görmedi ise ‘hastaya ulaşan ancak zarar vermeyen olay’ olarak değerlendiriliyor. Uygulama sonrası hastada alerjik yan etkiler olduğunu düşünelim bu durumda ‘hastaya ulaşan ve zarar veren olay’ olarak değerlendiriliyor. Yaşanılan olay ile ilgili kök neden analizleri yapılarak, asıl sorunun ne olduğu belirleniyor ve ona yönelik iyileştirme çalışmaları başlanıyor.

Sisteme bildirim yapmaktan bir çoğumuz çekiniyor, deşifre olmaktan ve yaptırım uygulanmasından korkuyoruz. Ancak güvenli raporlama sisteminde kişisel veriler girilmiyor. Kendi yaptığınız veya bir başkasının yaptığı hatayı isim belirtmeden sadece olayı anlatarak yazabilirsiniz. Bildirim esnasında hiçbir konum bilgisi ve IP adresi de kaydedilmiyor.

Yapılan birçok araştırmada sağlık çalışanlarının güvenlik raporlama sistemini duyduğunu ancak bildirim yapma oranının çok düşük olduğunu görüyoruz. Birçok sağlık çalışanı yasal yaptırımlar, deşifre olma korkusu veya çalışma arkadaşını ele vermemek gibi nedenler yüzünden bildirim yapmazken, bazıları da yöneticileri tarafından korkutulduğunu, bildirim yapsa da bir işe yaramayacağını düşündüğünü ifade ediyor.

Yapılan hatalar elbette canımızı sıkıyor ve endişe ediyoruz ancak bu hataların tekrarlanmaması da bizlerin elinde. Sağlık kurumlarında hasta güvenliğini sağlamak, riskleri azaltmak ve iyileştirmelerin sağlanabilmesi için bildirim yapmak, mesleki profesyonellik kavramının öne çıktığı bu günlerde oldukça önemlidir.