Acil Servis Nasıl Çalışır Ve Kaliteli Acil Servis Hemşiresinin Özellikleri Nelerdir?

11 6.725

Merhabalar,

Ben Uğur Can Çiçek.

Hacettepe Üniversitesi Hastanesi’nde Erişkin Acil Servis Hemşiresi olarak çalışmaktayım.

Aynı zamanda acil servisimizin içerisinde 17 adet 3. basamak yoğun bakım yatağımız olduğu için yoğun bakım hemşireliği de yapmaktayım.

Bu yazımda siz değerli meslektaşlarıma ve okurlarımıza acil servisin işleyişinden ve bir acil servis hemşiresinde bulunması gereken donanımlar neler olduğundan bahsedeceğim. Burada yazdıklarım kişisel gözlemlere ve deneyimlerime dayanmaktadır.

Yazıma öncelikle her şeyin daha iyi anlaşılabilmesi için acil servisin nasıl bir klinik olduğundan ve işleyişinden bahsederek başlamak istiyorum.

Acil Servis Nasıl Bir Yapıya Sahiptir?

Hastalar acil servise girdiğinde öncelikle triaj değerlendirmeleri yapılır.

Burada görevli sağlık personeli (genellikle Hemşire, Paramedik veya Acil Tıp Teknisyeni) hastanın kısa bir anamnezini alır ve vital (Ateş, tansiyon, nabız, solunum sayısı, satürasyon ve duruma göre kan şekeri) değerlerine bakar.

Yine hastanın geliş şikayetine göre EKG ve GKS değerlendirmesi de yapılabilir.

Kısaca Glasgow Koma Skalası; göz açma, sözel ve motor cevap olmak üzere 3 ayrı bölümde puanlama yapılarak değerlendirilir. Hastanın 3 ayrı bölümde aldığı puan 3 ile 15 arasında değişir.

GKS Skorlaması (3-15)

  • 15 ise oryante,
  • 13 – 14 ise konfüze,
  • 8 – 13 ise stupor,
  • 3 – 8 ise perikoma,
  • 3 ise koma olarak tanımlanır.

Acil Servis Alan Sınıflandırması

Bazı hastanelerde;

  1. Yeşil Alan (genellikle ayaktan tedavi)
  2. Sarı Alan (bazen servislere yatış gerektiren, genellikle kısa sürekli yatarak tedavi)
  3. Kırmızı Alan (çoğunlukla servislere/yoğun bakımlara yatışı gerektiren, uzun süreli yatarak tedavi)

Bazı hastanelerde ise;

T1: Kritik (Kırmızı Alan)
T2: Çok Acil (Kırmızı Alan)
T3: Acil (Sarı Alan)
T4: Normal (Yeşil Alan, Bazen Sarı Alan)
T5: Acil Değil (Yeşil Alan) şeklinde bir triaj sistemi görebilirsiniz.

Daha sonra hastalar triaj değerlendirmesi sonucu ortaya çıkan verilere göre yukarıdaki gibi sınıflandırılır ve gerekli alanlara nakledilerek tedavileri düzenlenir.

Acil Servise Gelen Örnek Bir Vaka

Bir KOAH hastası nefes darlığı şikâyeti ile 112 tarafından getirildi. Bu hastayı triajda değerlendirirken ilk bakmamız gereken parametreler;

  • Saturasyon değeri kaç?
  • Solunum sayısı kaç?
  • Solunum şekli bize ne söylüyor?
  • Fiziksel bulguları nasıl?
  • Diğer vitalleri ve EKG’si nasıl?
Saturasyon;

Sağlıklı bir bireyde beklediğimiz Spo2 değeri %95 ve üzeridir fakat yaşa bağlı olarak bu değer düşebilir (100mmHg – (0.3 x yaş).

KOAH hastalarının akciğerlerinde gelişen amfizem ve bronşlarda meydana gelen kalınlaşma ve daralmalardan kaynaklı birçoğu günlük yaşamında oksijen konsantratörü, nebülzatör veya puff inhaler ilaçlar kullanmaktadır. Bu yüzden KOAH’lı hastalar da saturasyon değeri sağlıklı bireylerden daha düşük seyreder.

Saturasyonu yaygın olarak acil başvurularında ve akut alevlenme dönemlerinde 50-80 aralığında görüyoruz.

Solunum Sayısı;

Yetişkin bir bireyde normal solunum sayısı 12-20’dir. 20’nin üstü Takipne,12’nin altı bradipne olarak isimlendirilir.

Özellikle KOAH alevlenme dönemlerinde enflamasyonun da etkisiyle oluşan yoğun mukus salgıları bu hastaların zaten normalden dar olan bronşlarının iyice tıkanmasına neden olur ve havanın efektif geçişini engeller, geçmeyi başaran havada amfizem nedeniyle işlevini yerine getiremeyen alveollerden dolayı yeterince dolaşıma katılamaz.

Tüm bu süreçten sonra yeterli nefes alamadığını hisseden hastalar daha sık nefes almaya başlar ve takipneik solunum gelişir. Yaygın olarak solunum sayısı 35-45/dk olan çok ciddi durumlar görüyoruz.

Solunum şekli;

Büzük dudak (Pursed-lips) solunumu mu yapıyor?

Soluk burundan alınır, dudaklar büzülür ve nefes verilirken mum üfler gibi verilir.

Amaç ekspiryum süresini inspiryum süresinin iki katına çıkarmaktır. Aslında öğrenilmiş bir solunum egzersizi yöntemidir.

Polypnea mı?

Hızlı ve yüzeyel solunum.

Wheezing duyuluyor mu?

Hırıltılı solunum, nefes alıp verme esnasında akciğerlerden düdük sesi, ıslık veya hırıltı benzeri sürekli bir sesin duyulmasıdır.

(Oskültasyon ile ral, ronküs, stridor gibi anormal seslerde duyulabilir)

Fiziksel Bulgular; Hasta siyanotik mi?

Ellerde, ayaklarda, dudaklarda morarma gibi hipoksi belirtileri gösteriyor mu?

Ortopnesi var mı? →Yatar pozisyonda meydana gelen nefes darlığı

Diğer Vitalleri ve EKG’si;

Tabi tüm bu değerlendirmeleri yaparken hastanın GKS skorunun 15 veya bazal durumuna göre 14 olduğunu varsayıyorum. Eğer hastada akut gelişen bir gloskow skor kaybı varsa acil resüsitasyon odası veya kırmızı alan (yoğun bakım) transferi ihtiyacı doğar bunu da unutmamak lazım.

Bu tarz nefes darlığı yaşayan hastalar beklenildiği gibi taşikardik (nabız>100) olacaktır, bu sürece genellikle hipertansiyon da eşlik eder. KOAH’lı hastalar da normal sinüs ritmi ve sinüs taşikardisi dışında ritimler oluşabilir yine bunları da iyi gözlemleyip ilgili hekime muhakkak iletmeliyiz.

Yazının bu kısmının daha fazla uzamaması için “KOAH’lı hastalarda EKG” ile ilgili daha detaylı bilgi edinmek isteyenler için aşağıya çok güzel bir link bırakıyorum tıklayıp okuyabilirsiniz.

Triaj kısmını geçecek olursak, acil servis en basit vakalardan en karmaşık vakalara kadar her şeyi bir arada görebileceğiniz tek kliniktir.

Bir hasta üst solunum yolu enfeksiyonu semptomlarıyla görece basit bir tedavi görürken hemen yanındaki başka bir hasta basit bir karın ağrısı gibi duran fakat sebebi henüz belirlenmemiş, bir problemden dolayı bir anda kardiyak arrest olabilir. Bu basit karın ağrısının altından obstrüksiyon, perforasyon gibi çok ciddi bir sağlık sorunu çıkabilir.

Bu yüzden acil servis hemşiresi hastaların tüm belirti ve bulgularını daima gözlem ve kayıt altında tutmalıdır.

Unutmayalım ki, acil servis hastalarının çoğu henüz tanı aşamasında ve hastalığı belirlenmemiş bir gruptur.

Bu yönüyle de diğer servislerden ayrılır.

Daha fazla içerik

Örneğin; Baş ağrısı, vücutta his kaybı ve hipertansiyon semptomlarıyla acil servise başvuran bir hastanın intrakraniyal kanama olasılığı veya serebro vasküler olay vs. geçirmiş olma olasılığı ekarte edilene kadar hasta tüm bunları yaşıyormuş gibi yaklaşılır ve buna göre izlenir.

Bu noktada acil servis hemşiresi hastada hemorajik SVO veya intrakraniyal kanama düşünülüyorsa hastanın hipertansif seyrinin daha fazla kanamaya yol açacağını bilerek tansiyonu çok yakın takip etmesi gerekir ve hekime değişiklikleri bildirmesi gerekir.

Bu hastalarda GKS skoru 15 olsa bile mobilizasyon yapılmaz,oral alım kesilir,hasta yakın takip edilir.

Yine bu hastalarda çok önemli olan bir diğer konu pupiller reaksiyondur.

Pupiller;

  • İzokorik mi?

Normal Pupilla

  • Anizokorik mi?

Birbirinden farklı ve zıt pupillalar.

  • Midriyatik Pupilla mı?

Pupillaların eşit ancak normale göre biraz daha büyük olmaları durumudur.

  • Miyotik Pupilla mı?

Pupillaların eşit ancak normale göre biraz daha küçük olma durumudur.

  • Fiksdilate Pupilla mı?

Pupillaların normale göre daha fazla büyümesidir. Ve bu büyüme sonrası dıştaki beyaz tabakayı neredeyse yok edecek şekilde kaplayıp büyümesi durumudur.

İlk muayenede pupiller izokorikken daha sonra bu durum değişti mi?

Bunu sorgulayabilmek için acil servis hemşiresi muhakkak hastanın muayenesine katılmalı ve hastayı kendisi değerlendirmelidir. Glaskow koma skalası değerlendirilmesi bu hastalarda hayati değer taşır ve ani skor kayıplarında acil entübasyon ihtiyacı doğabilir. Tüm bu veriler ışığında acil servis hemşiresinin iyi hasta/semptom takibi ve değerlendirmeleri kritik derecede önemli ve değerlidir.

Erken müdahale çoğu zaman hemşirenin iyi gözlemleri ve geri dönütleri ile mümkün olur.

Bir başka örnek verecek olursam;

Göğüs Ağrısı şikâyeti ile gelen ve anlamlı ağrı tarifleyen bir hasta kardiyak enzimleri+Ekg’si+vital bulguları+Eko’su göz önünde bulundurularak değerlendirilir.

Yine bu hastaların Myokard Infarktüsü geçiriyor olma olasılığı, anevrizmaya veya diseksiyona bağlı bir ağrı yaşıyor olma ihtimalleri ekarte edilene kadar tüm bunları yaşıyormuş gibi kabul edilir ve hastaya bu şekilde yaklaşılır.

Örneğin bu hastalar da bir acil hemşiresi olarak hekim söylemini beklemeden hastanın bütün nabızlarının açık olup olmadığını kontrol etmeli, dört ekstremite tansiyon ölçmeli ve çıkan sonuçları değerlendirerek ilgili hekime bildirmeniz gerekir.

Nabızların açık olduğunu;

  • Sağ-Sol Radiyel Arter (El Bileği)
  • Sağ-Sol Brakiyal Arter (Dirsek içi)
  • Sağ-Sol Femoral Arter (Kasık)
  • Sağ-Sol Popliteal Arter (Diz Arkası)
  • Sağ-Sol Dorsalis Pedis Arter (Ayak Üstü)

Arterlerini palpe ederek değerlendiririz.

4 Ekstremiteden Tansiyon Ölçümü Nasıl Yapılır?

Sağ Kol – Sol Kol /Sağ Bacak – Sol Bacak ölçümleri yapılır ve kaydedilir.

Daha sonra çıkan değerlerin kendi içinde karşılaştırılması yapılır.

Ekstremiteler arası 20 mmHg üstü fark bir problem olarak kabul edilir ve kontrol ile doğrulandıktan sonra hekime bildirilir.

Bu işlem, hekimin ultrasonla diseksiyonu ekarte etmesinden çok daha kısa sürede bir veri sağlayacağı için göğüs ağrılı hastaya yaklaşımda hızlı müdahale açısından önemlidir.

Hastanın Myokard infarktüsü geçiriyor olma olasılığı göz önünde bulundurularak acil şekilde anti-iskemik tedavilerinin verilmesi gerekir.

Anti iskemik tedaviler yoğun biçimde antikoagülan ve antiagregan ajanlar içerir (Aspirin (asetilsalisilik asit), Heparin (heparin sodyum), Plavix (klopidogrel hidrojen sülfat), Brilanta (Tikagrelor)vs.) bu da hastayı kanamaya açık bir hale getirir. Bu yüzden diseksiyon ekartasyonu hayati önem taşır.

4 ekstremite tansiyon ölçümünün sonucunda çıkan farka aort koarktasyonu gibi doğumsal bir anomalide sebep olabilir.

Bu Hastalar İçin Acil Hemşiresi Hangi Hazırlıkları Yapmalıdır? 

1. Hasta muhakkak hızlı bir şekilde defibrilatöre bağlanmalıdır.

2. Defibrilatörün çalışma mekanizması ve kaşıkların şok verip vermediği kontrol edilmelidir.

3. Kaşıklar önceden jellenmeli ve hastanın şoklanabilir bir ritime (Ventriküler taşikardi/Ventriküler Fibrilasyon) girme ihtimaline karşı hazırlanmalıdır.

4. Varsa External Pace Padleri hazır bulundurulmalıdır.

5. Acil müdahale ihtimaline karşı 1 mg Adrenalin ve 1 mg Atropin (başlangıç dozu 0.5mg) enjektöre çekilerek hazır bulundurulmalıdır.

6. Hastanın entübasyon ihtiyacının doğması olasılığına karşı;

  • Mekanik ventilatör
  • Antestezi Devresi
  • Endotrekal tüpler (Yetişkinler de genellikle 7.0-7.5-8.0-8.5-9.0 numaralı tüpler)
  • Guide
  • Laringoskop/Mac 3-Mac 4(Blade macintosh)-Düz Blade (Blade miller) Varsa Video laringoskop kullanılabilir.
  • Kapnometre
  • Endotrekeal tüp tespiti
  • Tüpün cuffını şişirmek için bir adet 10 cc’lik enjektör bulundurulmalıdır.

7. Aspiratör ve aspirasyon sondası (nelaton sonda-yetişkinlerde tercihen yeşil ve turuncu) hazır bulundurulmalıdır.

Tabi burada unutmamamız gereken en önemli nokta, bu hastaların EKG’lerinin değişmeye açık olduğudur. İlk EKG’lerini iyi gözlemlemek devamında oluşacak EKG değişikliklerini çabuk fark etmemizi ve hızlı müdahaleyi mümkün kılacaktır.

ST elevasyonu, Sol dal bloğu (LBBB), Sağ dal bloğu (RBBB), Infeior Myokard infarktüsüne bağlı AV bloğu gibi birçok ölümcül ritim MI ‘da görülebilir.

Son bir vaka örneği olarak;

Kanama şikâyeti ile gelen genç bir hastanın monitörizasyonu sonucunda nabzının>120 olduğu gördünüz ve cbc örneği yeni alındığı için henüz hemoglobin değerini bilmiyorsunuz.

Daha sonra bu hasta size tuvalete gitme ihtiyacından bahsediyor. Primer hemşiresi olarak yapmanız gereken hastanın akut kan kaybına bağlı olarak hemoglobin ve hematokrit oranlarının düştüğünü bu yüzden taşikardisinin olabileceğini bilmek ve hastanıza bunu doğru şekilde açıklayarak onu tuvalete mobilize edemeyeceğinizi, sürgü, ördek, üretral sonda gibi seçenekleri olduğunu anlatmanız gerekir.

Eğer hastayı tuvalete mobilize ederseniz düşük hemoglobin düzeyi + yüksek nabız + akut kan kaybına bağlı gelişen hipotansiyon sonucu senkop gelişebilir veya hasta vazovagal senkop olabilir ve çok daha ciddi bir travmaya sebep olabilirsiniz.

Tüm bu süreçlerde kaliteli bir hemşirelik bakımı sağlamak istiyorsak kaliteli bir hemşire olmalıyız. Bu nedenle kaliteli bir acil servis hemşiresinin özelliklerine değinmek istiyorum.

Acil Servis Hemşiresinin Özellikleri Nelerdir?

  • Çok iyi bir gözlemci olmalı,
  • Çalıştığı alana ve cihazlara hâkim olmalı,
  • Hastaların söylemlerini dikkate almalı ve profesyonel kararlar vermeli,
  • Akut durumları iyi tanımlamalı, çözümlemeli ve hızlı müdahale edebilmeli,
  • Hekim orderlarını iyi kontrol etmeli ve gerektiğinde hekimlere uyarılarda bulunmalı,
  • Kardiyopulmoner Resüsitasyon’nun her aşamasını çok iyi bilmeli ve aktif rol alabilmeli,
  • Kan gazı değerlerini okuyabilmeli ve klinik bulgularını değerlendirebilmeli
  • Temel EKG okuyabilmeli ve ritimleri tanıyabilmeli,
  • Uyguladığı bütün ilaçların endikasyon ve kontraendikasyonlarını iyi bilmeli,
  • Gelişime açık ve kararlı olmalı,
  • İletişim becerileri üst düzeyde ve sabırlı olmalı.

Örnekler ile acil servis hemşireliğinin aslında ne kadar dikkat gerektiren bir dal olduğunu sizlere anlatmaya çalıştım.

Acil servisler multiple hasta çeşitliliğinden kaynaklı çalışması zor ama bir o kadar da heyecanlı ve öğretici kliniklerdir.

Hasta ve girişim skalası çok geniş olduğu için her konuya değinmek oldukça vakit alacak. Bu yüzden sizlerde benimle merak ettiklerinizle ilgili yazmamı istediğiniz konu başlıklarını yorumlardan paylaşırsanız, konuları önceliklendirip sizlere faydalı olmak isterim.

Saygılarımla.

11 Yorumlar
  1. Tuğba diyor

    Çok faydalı kaliteli bir yazı olmuş, elinize yüreğinize sağlık

    1. Uğur Can Çiçek diyor

      Çok teşekkürler Tuğba hanım,elimden geldiğince faydalı olmaya çalışıyorum 😊

  2. Saadet Gürgen diyor

    Hocam gerçekten çok kaliteliydi. Acil servis hemşiresi olma isteğimi kabarttınız. Çok teşekkürler. Kendinize iyi bakın. Sağlıkla kalın 🌸

    1. Uğur Can Çiçek diyor

      Sizler gibi klinik seçimlerinde kararsız kalan meslektaşlarıma bu yönde yardımcı olabildiysem ne mutlu bana,güzel yorumlarınız için teşekkürler Saadet. 🙂

  3. mehtap bolat diyor

    çok güzel detaylandırılıp bilgiler verilmiş.. emeğinize sağlık

    1. Uğur Can Çiçek diyor

      Çok teşekkürler Mehtap hocam 🙂

  4. Vedat bartık diyor

    👏👏👏

  5. Vedat bartık diyor

    Acil serviste çalışmayi hedefleyen Hemşire adayı olarak yazdıklarınızdan etkilendim tebrikler süper 👍 Ayrıca kaliteli bir acil servis hemşiresi olmak için öğrenciyken nelere ağırlık vermeliyim önerileriniz varsa bana ulaşırmısınız🤗🙏

    1. Uğur Can Çiçek diyor

      Öncelikle güzel yorumların için teşekkür ederim Vedat. İleride acil serviste çalışmayı düşünüyorsan öğrenciyken ilk olarak bol bol makale okumanı ve bunu bir alışkanlık haline getirmeni tavsiye ederim. Daha sonra belli kurumlar ve sağlık bakanlığı tarafından açılan kurslar var; özellikle EKG okuma,yorumlama ve ileri temel yaşam desteği,Yoğun bakım hemşireliği gibi kurslara katılmanı tavsiye ederim. Neden yoğun bakım diyebilirsin çünkü bütüncül acil servis hemşireliği içerisinde çok büyük oranda yoğun bakım bilgisi ve uygulaması içerir. Son olarakta eğer gerçekten bu işi etkili ve doyurucu yapmak istiyorsan sana tavsiyem mezun olduktan sonra seni geliştirecek büyük bir kurumda çalışman olacaktır,iş yükünden korkmayın 🙂 Sevgilerle.

  6. Gül diyor

    Çok güzel bir yazı olmuş emeğinize sağlık
    Acil serviste yeni çalışmaya başladım ve bu yazı eksiklerimi görmemi sağladı kendi adıma çok teşekkür ederim 🙏🏼

  7. Uğur Can Çiçek diyor

    Faydalı olduysa ne mutlu bana Gül,teşekkür ederim 🙂

Cevap bırakın

E-posta hesabınız yayımlanmayacak.