Çocukluk Çağında Sık Görülen Akut İshale (Gastroenterit) Yaklaşımımız Ne Olmalı?

Herkese merhaba,

Bu yazımda özellikle çocukluk çağında en sık gördüğümüz bir hastalık olan akut ishalde tanı ve tedavi protokolleri, nasıl bulaşır, korunma yolları nelerdir ve beslenme yaklaşımlarına değineceğim.

İshal, Dünya Sağlık Örgütü (WHO) tarafından 24 saat içinde, üç veya daha fazla sulu dışkılama olarak tanımlanır. Çocuklarda görülen her ishal atağı büyüme geriliğine ve kilo kaybına sebep olmaktadır.

Enfeksiyonlara bağlı oluşan ishal gelişmekte olan ülkelerde gelişmiş ülkelerden çok daha sık gözlenir ve atak oranı her yıl için çocuk başına gelişmiş ülkelerde 2 iken gelişmekte olan ülkelerde 5-12’dir.

İshal, çocuklar arasında görülen ölümlerin en yaygın ikinci nedenidir ve beş yaşından küçük çocuk ölümlerinin %18’i ishale bağlı gerçekleşmektedir(UNICEF, 2008).

İshalde, bağırsakta peristaltik hareketler ve sekresyonların artması, kıvamı ve görünümü değişmektedir. Dışkının özelliği yaşa ve beslenme şekline göre değişiklik gösterir.

Yenidoğan döneminde bol sulu dışkılama veya sadece anne sütü ile beslenenlerde günde 3-10 kez dışkılama, 1 yaşına kadar özellikle anne sütü ile beslenen bebeklerde günde 2-7 kez dışkılama sulu kıvamda olmadıkça normal kabul edilmektedir.

Akut İshal Nasıl Tanımlanır?

Akut ishal, ani başlayan ve 14 günden kısa süren (çoğunlukla 7 gün içinde sonlanan ) ishaldir. Akut ishale genellikle üst solunum yolu enfeksiyonu, üriner sistem enfeksiyonları, antibiyotik ve laksatif kullanımı neden olur.

Akut İshal Belirti ve Bulguları Nelerdir?

• Karın ağrısı,
• Gevşek ve sulu dışkıdır.
• Mide bulantısı
• Dışkıda kan,
• Hafif ateş,
• Kusma,
• Karın krampları,
• Karın bölgesinde şişkinlik,
• İştahsızlık

Akut İshale Neden Olan Etmenler Nelerdir?

1. Enfeksiyon etkenleri: Virüsler, bakteriler ve protozoalar akut ishalin en yaygın nedenidir. Gelişmiş ve gelişmekte olan ülkelerde çocukluk çağı ishallerinin büyük kısmından virüsler, az gelişmiş ülkelerde ise daha çok bakteriler sorumludur. Viral etkenlerden rotavirüsler ishalin en sık nedeni olup bakteriyel etkenlerden ise Salmonella, Shigella, Escherichia coli en yaygın akut ishal etkeni olarak görülmektedir.

2. Besinsel nedenler: Dengesiz beslenme (karbonhidrat ve yağdan zengin besinler), ilk 4-6 ay sadece anne sütü ile beslenmeme, ek gıdaya erken başlanması, besinlerin uygun koşullarda hazırlanmaması ve saklanmaması çocuklarda ishal nedeni olabilir.

3. Toksik nedenler: Antibiyotikler, demir preparatları, ağır metallerle zehirlenme (kurşun, cıva, vb.) ishale neden olabilir.

4. Psikolojik nedenler: Gerginlik, heyecan, stres, yorgunluk genellikle büyük çocuklarda ishal nedeni olabilir.

5. Diğer nedenler: Bunlar; kontamine su ve besinler (yıkanmadan tüketilen sebze ve meyveler), sanitasyon yetersizliği, hijyen eksikliği, biberon ve emzik kullanımı, kalabalık ortamda enfeksiyon etkenlerinin üremesine ve ishalin oluşmasına neden olan faktörlerdendir.

Akut İshalden Korunma İçin Ne Yapmalıyız?

• Özellikle virüslerden kaynaklanan viral ishali önlemek için sosyal el yıkma prosedürüne göre elleri mutlaka su ve sabunla en az 20 saniye boyunca yıkanmalıyız.
• Kişisel temizliğimize dikkat etmeliyiz.
• Çocuklarda viral ishalin en yaygın nedeni olan rotavirüse karşı geliştirilmiş olan aşılar ile korunmalıyız.
• Meyve ve sebzeleri yemeden önce bol su ile yıkamalı besinleri (et, tavuk, balık, sebze ve süt ürünleri ) iyi pişmiş ve sıcak tüketmeliyiz.
• Orijinal kabında servis edilen şişe su, soda, meyve suyu ve fermente içecekler tercih etmeliyiz.

Akut İshalde Tanı Yöntemleri Nelerdir?

Akut ishalde görülen belirti ve bulgular çocuğun yaşına, neden olan etkenin cinsine, etkenin bağırsaktaki yerleşim bölgesine, ishalin ağırlık derecesine ve süresine göre değişiklik göstermektedir.

Gözlem ve fizik muayene yapılarak çocuğun bilinç durumu, gözler ve fontanelin çöküklüğü, gözyaşı varlığı, ağız, dil kuruluğu, solunumu (derinlik, hız,) deri turgoru, kan basıncı, nabız (taşikardik, bradikardik, filiform) değerlendirilerek dehidratasyon derecesi belirlenir.

Laboratuvar incelemelerinde dışkı kültürü, dışkıda kan, mukus, parazit ve yumurtalarına bakılması, kan sayımı, serum elektrolitleri, kreatinin, BUN (kan üre nitrojen) vb. incelemeler yapılır.

Akut İshalin Tedavisi Nasıldır?

DSÖ tarafından önerilen ve Amerikan Pediatri Akademisi tarafından da benimsenen ishal tedavisinin temel prensipleri şunlardır:

1. Sıvı ve elektrolit dengesinin korunması

• İshal başlar başlamaz evde uygun sıvıların verilmesi,
• Hafif ve orta derecede dehidratasyonu (aşırı sıvı kaybı) olanlara “Oral Rehidratasyon Sıvısı (ORS)” verilmesi,
• ORS’nin uygulanamadığı durumlarda damardan (İV) sıvı tedavisi.

2. Beslenmenin sürdürülmesi

• Emzirmenin arttırılarak sürdürülmesi,
• Beslenmenin devam ettirilmesi,
• Dehidratasyonu olanlarda beslenmeye mümkün olduğu kadar erken başlanması.

3. Antibiyotiklerin sınırlı kullanımı

4. Antiemetik ve antidiyareik ilaçların kullanılmaması

Oral Rehidratasyon Sıvısı Nedir?

Her yaş grubunda ishal vakalarının tedavisinde ORS’nin güvenilir ve etkili bir tedavi uygulaması olduğu kabul edilmektedir.

Hazırlanışı: ORS paketi 1 litre kaynatılmış ılık su içinde eritilerek solüsyon haline getirilir. Gerektiğinde eczanelerde ve sağlık kuruluşlarının laboratuvarlarında hazırlatılabilir. Solüsyon çocuğa ılık veya soğuk olarak içirilmeli, kesinlikle ısıtılmamalıdır. Solüsyonun yeniden kaynatılması bileşimini bozmaktadır. Bulaş riski açısından hazırlanmış solüsyon en fazla 12 saat içinde kullanılmalıdır.

Akut ishalde tedavi ve beslenme çocukta belirlenen dehidratasyon tipi ve derecesine uygun olarak yapılır. Tedavi şekli hafif, orta ve ağır ishalde değişiklik göstermektedir.

Tablo 1: Dehidratasyon Derecesine Göre İshalin Değerlendirilmesi

Hafif İshalde Tedavi İlkeleri Nelerdir?

Hafif ishalli çocuklarda sıvı alımı arttırılmalı ve beslenmesi asla kesilmemeli, hastalığı sırasında da sürdürülmelidir. Anne sütü alan bebeklerde emzirmeye daha sık olarak devam edilmelidir. İshalde emzirilmeye devam eden bebeklerin ishalinin sıklığı ve süresi azalır. Mama ile beslenen bebeklerde ise normalde aldıkları mamalarla, öğün sayısı arttırılarak, beslenmelerine devam edilmesi önerilir.

İshal sırasında en sık önerilen ve iyi tolere edilebilen besinler muz, pirinç lapası, elma püresi ve tosttur. Ancak bu besinlerin protein ve enerji değerleri düşük, karbonhidrat miktarının fazla olduğu bildirilmektedir.

Fakat bu besinler ishal süresince yeterli beslenme ve kalori sağlayamaz. Sindirimi kolay ve enerjiden zengin, protein içeren gıdalar (iyi pişmiş et, yoğurt, peynir, sebze püreleri ) verilmelidir.

Aslında birçoğumuzun da kullandığı basit şekerleri fazla miktarda içeren gıdalar (şekerli, gazlı/kolalı içecekler, jöleli tatlılar gibi) osmotik yükü arttırarak ishalin daha şiddetlenmesine yol açacağından önerilmemektedir.

Orta İshalde Tedavi İlkeleri Nelerdir?

Su ve tuz kayıpları, ilk 4- 6 saatte ağızdan kilo başına 80-100 ml ORS verilerek kontrol altına alınabilir. Çocukta aşırı susuzluk hissi varsa bu miktar daha da arttırılabilir. Gözlerde ödem, devam eden aşırı kusma, bağırsak seslerini alınmaması ve batında gerginlik olduğu durumlarda ORS uygulaması durdurulmalı.

Ağır İshalde Tedavi İlkeleri Nelerdir?

İlk aşamada vücudun günlük sıvı-elektrolit gereksinimleri karşılanır. Su ile Na, K, Cl ve HCO, gibi elektrolitlerin dengesi korunur. Ağır dehidratasyonda yeterli perfüzyonu sağlamak için sıvının hemen yerine konması gerekir.

Ne Zaman Doktora Başvurmalıyız?

• Çok fazla sayıda ve miktarda dışkılama,
• Su içmeme çocuğun su kaybı belirtileri (gözyaşı olmaması, gözlerin içe çökük olması, cildin kuru ve buruşuk olması, tükürüğün azalması) varsa,
• Tekrarlayan kusmalar,
• Dışkıda kan görülmesi,
• Ateşin yükselmesi,
• İdrar çıkışının belirgin azalması gibi çeşitli durumlarda sağlık kuruluşlarından yardım alınmalıdır.